LESIÓN RENAL COMO DESENLACE DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE TIPO LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

KIDNEY INJURY AS AN OUTCOME OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS-TYPE AUTOIMMUNE DISEASE (SLE)

LESÃO RENAL COMO RESULTADO DA DOENÇA AUTOIMUNE SISTÊMICA DO TIPO LÚPUS ERITEMATOSO (LEE)

Esta investigación tiene como principal objetivo estudiar la lesión renal como desenlace de enfermedad autoinmune tipo Lupus Eritematoso Sistémico (LES). La misma, posee un enfoque cualitativo con diseño no experimental de alcance explicativo bajo la técnica de revisión bibliográfica y documental. Para ello, se efectuó una búsqueda exhaustiva y rigurosa de la literatura, empleando como instrumento las fichas bibliográficas, en las que se registró y organizó la información encontrada, tomando en cuenta criterios de selección. Los buscadores más destacados fueron: PUBMED, CINAHL, SCIELO, DIALNET, GOOGLE SCHOLAR, COCHRANE, SCOPUS. A partir de la búsqueda se obtuvo que: la nefritis lúpica (NL) es la afectación renal de mayor importancia; a nivel clínico la NL puede manifestarse a través de cualquier síndrome nefrológico que abarca desde mínimas alteraciones del sedimento urinario hasta patología renal crónica extrema. La biopsia renal es el examen más indicado para obtener el diagnóstico certero de NL conllevando a su identificación de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal ISN/RPS 2003 y el establecimiento del tratamiento adecuado que se planifica en función del compromiso clínico del paciente. Con lo antes expuesto se concluye que, la enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso sistémico (LES) puede desencadenar lesión renal con probabilidades de ameritar diálisis o trasplante renal. Frente a ello es clave un enfoque multidisciplinario en el manejo de esta lesión, implicando a reumatólogos, nefrólogos y otros especialistas, así se puede brindar un tratamiento integral que considere los aspectos médicos como los psicosociales.

PALABRAS CLAVE: lupus eritematoso, nefritis lúpica, enfermedad autoinmune, biopsia renal, nefrología.

The main objective of this research is to study kidney injury as an outcome of autoimmune disease such as Systemic Lupus Erythematosus (SLE). It has a qualitative approach with non-experimental design of explanatory scope under the technique of bibliographic and documentary review. To this end, an exhaustive and rigorous search of the literature was carried out, using as an instrument the bibliographic records, in which the information found was recorded and organized, taking into account selection criteria. The most prominent search engines were: PUBMED, CINAHL, SCIELO, DIALNET, GOOGLE SCHOLAR, COCHRANE, SCOPUS. From the search it was obtained that: lupus nephritis (NL) is the most important renal involvement; at the clinical level, NL can manifest itself through any nephrological syndrome ranging from minimal alterations of the urinary sediment to extreme chronic renal pathology. Renal biopsy is the most indicated test to obtain the accurate diagnosis of NL, leading to its identification according to the classification of the International Society of Nephrology and the Society of Renal Pathology ISN / RPS 2003 and the establishment of the appropriate treatment that is planned according to the clinical commitment of the patient. With the above, it is concluded that the autoimmune disease type systemic lupus erythematosus (SLE) can trigger kidney injury with probabilities of requiring dialysis or kidney transplantation. Faced with this, a multidisciplinary approach is key in the management of this injury, involving rheumatologists, nephrologists and other specialists, so that a comprehensive treatment that considers medical and psychosocial aspects can be provided.

KEYWORDS: lupus erythematosus, lupus nephritis, autoimmune disease, kidney biopsy, nephrology.

O principal objetivo desta pesquisa é estudar a lesão renal decorrente de doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Tem uma abordagem qualitativa com um design não experimental de alcance explicativo sob a técnica de revisão bibliográfica e documental. Para isso, foi realizada uma busca exaustiva e rigorosa da literatura, utilizando como instrumento os registros bibliográficos, em que as informações encontradas foram registradas e organizadas, atendendo a critérios de seleção. Os motores de busca mais proeminentes foram: PUBMED, CINAHL, SCIELO, DIALNET, GOOGLE SCHOLAR, COCHRANE, SCOPUS. Da pesquisa obteve-se que: a nefrite lúpica (NL) é a afecção renal mais importante; A nível clínico, a NL pode manifestar-se através de qualquer síndrome nefrológica, desde alterações mínimas no sedimento urinário até doença renal crónica extrema. A biópsia renal é o exame mais indicado para se obter um diagnóstico preciso de NL, levando à sua identificação de acordo com a classificação da International Society of Nephrology and the Renal Pathology Society ISN/RPS 2003 e ao estabelecimento do tratamento adequado que se planeja dependendo no comprometimento clínico do paciente. Com o exposto, conclui-se que a doença autoimune do tipo lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode desencadear lesão renal com probabilidades de necessitar de diálise ou transplante renal. Diante disso, é fundamental uma abordagem multidisciplinar no manejo dessa lesão, envolvendo reumatologistas, nefrologistas e outros especialistas, para que se possa oferecer um tratamento integral que considere aspectos médicos e psicossociais.

PALAVRAS-CHAVE: lúpus eritematoso, nefrite lúpica, doença autoimune, biópsia renal, nefrologia.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una patología de tipo inflamatoria autoinmune cuya etiología se desconoce, pero con la capacidad de causar afectación en diferentes órganos del cuerpo humano. Es bien sabido que, en su patogénesis existen factores hormonales, genéticos y medioambientales que juegan un rol de gran importancia, debido a que se caracterizan por la generación de anticuerpos y el aumento de la actividad del sistema inmune. Mientras la enfermedad transcurre clínicamente existen etapas de exacerbación y remisión (Souza et al., 2016). Las afectaciones que puede ocasionar las manifestaciones del LES están dirigidas a las articulaciones, el sistema cardiovascular, las serosas, el sistema nervioso central (SNC), la piel, los sistemas sanguíneo e inmunitario y el riñón (Goldman et al., 2021).

Es de interés mencionar, que de todas las afectaciones antes mencionadas la de mayor relevancia es la renal, pues es una causa importante de morbilidad y mortalidad (3), siendo denominada nefritis lúpica que, no es más que una glomerulonefritis mediada por la formación de inmunocomplejos que se encuentran dentro de las manifestaciones comunes del LES. Cabe destacar que se presenta del 40 al 70% de los pacientes y entre 10 y 20% desencadenan falla renal de tipo crónico (Tedeschi et al., 2018). Con respecto a la evidencia patológica de nefritis lúpica en la biopsia renal, se tiene una estimación aproximada del 90% en pacientes con LES, no obstante, la nefritis con significancia clínica tiende a desarrollarse sólo en el 60% de la población que padece dicha patología (Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, 2019).

Aun cuando en estos últimos diez años se ha avanzado notablemente a nivel de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (Ruiz et al., 2012), todavía existen aspectos que necesitan ser ampliados a nivel de la literatura científica, con el fin de brindar mayor conocimiento respecto al tema.

Bajo esta perspectiva, la presente revisión tiene como principal objetivo describir la afectación más importante del LES como lo es la nefritis lúpica, considerando que esta puede encontrarse hasta en un 70% de los pacientes con lupus, y resulta la causa del desarrollo de la enfermedad renal crónica hasta en 20% de ellos (Ruiz-Arriaga et l., 2016). A tal efecto, se detallará su fisiopatología y manifestaciones clínicas, dando énfasis en el diagnóstico, y los tratamientos empleados para la mejora tanto de la enfermedad como en la calidad de vida de los pacientes.

Luego de una exhaustiva revisión de la literatura y enfocados en el principal objetivo se plantea como pregunta de investigación: ¿Qué tipo de lesión renal puede desencadenarse en pacientes con enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso (LSE)? ¿Cuáles son los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes que contribuyen al desarrollo de lesiones renales como desenlace de enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso sistémico?, ¿Cuál es el impacto de las lesiones renales en pacientes con lupus eritematoso sistémico y cómo se relacionan con la progresión de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes?

MATERIALES Y MÉTODOS

La metodología empleada para esta investigación posee un enfoque cualitativo con un diseño no experimental de alcance explicativo, realizada bajo la técnica de revisión documental. Para ello se efectuó una indagación exhaustiva de la literatura, empleando como instrumento las fichas bibliográficas (anexo 1) bajo una estructura que comprendió: título del documento, autor, referencia bibliográfica, palabras claves de búsqueda, ubicación, resumen del tema y la descripción del aporte del tema, la información registrada y organizada fue seleccionada tomando en cuenta los criterios de selección.

Los buscadores más destacados fueron: PUBMED, CINAHL, SCIELO, DIALNET, GOOGLE SCHOLAR, COCHRANE, SCOPUS mediante el empleo de palabras clave “lupus eritematoso/ lupus erythematosus; afectación renal/ Kidney condition; nefritis lúpica/ lupus nephritis; enfermedad autoinmune/autoimmune disease” combinados con el booleano “AND”.

Los criterios de selección de los artículos estuvieron limitados al año de publicación estableciéndose una antigüedad preferiblemente hasta de dos lustros. No obstante, fueron incluidas algunas investigaciones fuera de este rango debido a que aportaban información relevante para el desarrollo del tema, así como también publicaciones provenientes de instituciones de salud. A partir de estas, se obtuvo un total de 75 artículos, de los cuales sólo 20 fueron seleccionados como base para realizar este trabajo. El criterio de selección para estos últimos fue definido considerando el principal objetivo de cada investigación, siendo los más relevantes aquellos que guardaban una mayor relación con el tema estudiado, es decir, los dirigidos a las lesiones netamente renales.

Por ser una investigación de tipo cualitativo, no se emplea ningún tratamiento estadístico a la información encontrada durante la revisión.

El lupus eritematoso sistémico (LES) se caracteriza por ser una enfermedad multisistémica, autoinmune, cuya etiología es desconocida, siendo las mujeres entre los 30 y 50 años la población más afectada. Con respecto a su etiología, existen diversos factores entre los que se tienen, los hormonales, genéticos y ambientales, destacándose tanto las infecciones especialmente de carácter viral, como el exponerse a la luz ultravioleta o determinados fármacos.

Las manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso suelen ser diversas, resaltando las articulares, hematológicas, cutaneomucosas y la nefritis lúpica; esta última la de mayor frecuencia (Galindo et al., 2017). En algún momento de la historia natural del LES, en la mayoría de los pacientes resulta más frecuente la afectación renal. Algunos datos señalan que hasta el 60% de las personas con esta patología puede tener comprometido el riñón y, entre el 25 y el 30% lo manifiesta durante el diagnóstico, que bien puede ser asociado con compromiso general o no (Martínez et al., 2021).

Para el año 2019 “La Liga Europea Contra el Reumatismo y el Colegio Americano de Reumatología” realizaron publicaciones referentes a los nuevos criterios de diagnóstico clínico-paraclínico de lupus, en los cuales, la biopsia con diagnóstico de nefritis lúpica (NL) resultó ser el criterio con más alto puntaje; en este sentido, puede llegar a ser el único criterio capaz de brindar un diagnóstico por sí mismo (Ruiz-Arriaga et al., 2019).

Es la patología asociada a la complicación más relevante a nivel clínico del lupus eritematoso sistémico, que pudiera manifestarse como la presentación del mismo al inicio de la enfermedad; puede ser explicada como una glomerulonefritis generada por complejos autoinmunes, logrando comprometer la histología y la función renal (Betancourth et al., 2021).

La nefritis lúpica a nivel de morbilidad y mortalidad resulta el factor predictivo de mayor importancia, puede presentarse al inicio de la enfermedad en casi un 30% y hasta en un 50-60% en el transcurso de la primera década de vida. De las personas que consiguen respuesta renal completa (RRC), cerca de un 90% posee una supervivencia renal a los 10 años, alrededor del 45% los que obtienen una respuesta renal parcial (RRP) y de los que no obtienen respuesta sólo el 15%. A nivel global del 10 al 30% de los pacientes tiene un progreso hacia la enfermedad renal crónica terminal, en este caso requieren terapia renal sustitutiva (Xipell et al., 2022).

La clasificación de la nefritis lúpica se realiza con base a datos que arroja la biopsia renal. En el mayor porcentaje de los casos, los hallazgos histológicos no pueden ser predichos por medio de los datos clínicos y analíticos usuales (Tedeschi et al., 2018). Cabe señalar que, la clasificación más empleada y aceptada ha sido la de la “International Society of Nephrology-Renal Pathology Society (ISN/RPS 2003)” (tabla 1), que no sólo se direcciona a la unificación de criterios de diagnóstico y generar que el grado de reproducibilidad entre patólogos aumente, sino que se pueda efectuar una comparación de la evolución y respuesta entre los diversos esquemas terapéuticos empleados en cada una y entre las diferentes clases.

Al igual que la revisión realizada en el 2018, dicha clasificación toma en consideración seis tipos de lesiones glomerulares (Bajema et al., 2018), sin embargo, no incorpora otras que pudieran de igual manera, ser encontradas en personas que padecen de LES, tales como: la podocitopatía lúpica, la glomerulopatía colapsante y la microangiopatía trombótica (Wilhelmus et al., 2015).

Clasificación de la nefritis lúpica de acuerdo con la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal (Weening et al., 2004).

Los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico con sospecha de NL deben ser valorados completamente a nivel clínico y paraclínico NL (Martínez et al., 2021), en consecuencia, se tiene:

Todos los pacientes con LES que no evidencian a nivel biológico afectación renal, sin embargo, presentan elevados títulos de anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-dsDNA) y mantienen un consumo continuo de complemento, se controlará de manera estricta la función renal, sedimento urinario y proteinuria (Xipell et al., 2022). De esa manera, la realización de la biopsia renal resulta obligatoria para todos los pacientes con LES y con datos que evidencien una afectación renal como la hematuria, proteinuria, sedimento activo y disminución de filtrado glomerular.

Cuando la hematuria aislada se encuentra presente se debe interpretar cautelosamente debido a que es posible que previamente se haya tratado con ciclofosfamida, exista una contaminación vaginal, presencia de tumores, infección urinaria, o bien por hematuria familiar. La información que proporciona la biopsia resulta indispensable para:

c) la planificación del tratamiento (Mohammed, 2021). Considerando las precauciones habituales, esta debe ser llevada a cabo de forma preferente, o incluso urgente, de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico del paciente (Rivera, 2020). La biopsia ser indicada tomando en cuenta las siguientes evidencias:

El objetivo del tratamiento de la nefritis lúpica está dirigido a mejorar el paciente a nivel clínico luego de seis a doce meses de tratamiento de inducción, para continuar con una etapa de mantenimiento con la cual se logre prevenir un nuevo daño orgánico (Anders y Rovin, 2016). Así también, que las concentraciones de creatinina previas a la exacerbación regresen. Una forma de mantener vigilada la actividad de la enfermedad es por medio de la proteinuria, la meta es 0,7 g/día (Fanouriakis et al., 2021), el hecho de que se puedan mantener estos niveles de proteinuria durante un año genera un valor elevado que se vislumbra positivamente a la hora de conservar cifras de creatinina sérica en 1 mg/dl o menos a siete años (Fanouriakis et al., 2021).

Es oportuno señalar que, el tratamiento tiene que ser ajustado considerando el tipo de lesión a nivel histológico, todos los esquemas deben incorporar hidroxicloroquina hasta 5 mg/kg, excepto que exista una contraindicación en el paciente, y en caso de que la tasa de filtrado glomerular disminuya, se ajustará la dosis.

La figura 1 esquematiza los pasos a seguir para el tratamiento de la enfermedad (Zhang et al., 2012; Fanouriakis et al., 2021).

Luego de realizada una revisión extensa de la literatura respecto a la afectación renal como desenlace de la enfermedad de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se concluye que, la nefritis lúpica representa la afectación más importante del LES considerando que puede manifestarse hasta en el 70% de los pacientes durante el transcurso de los primeros tres años de evolución. Su clasificación se debe realizar tomando en cuenta las categorías establecidas por la “Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal (ISN/RPS 2003). La biopsia renal es el diagnóstico de confirmación de NL, a través de esta se determinar el pronóstico de la enfermedad y establecer el tratamiento adecuado, por cuanto se corre el riesgo de que la patología evolucione a enfermedad renal crónica, generando la necesidad de abordar la terapia de sustitución renal o trasplante. Con ello, es importante realizar un diagnóstico oportuno de la enfermedad a fin de evitar complicaciones que comprometan en mayor proporción la salud del paciente.

El tratamiento de la nefritis lúpica persigue objetivos precisos orientados al control de la enfermedad, la prevención de recurrencias, preservación de la función renal a largo plazo, mejorar la calidad de vida de los pacientes, evitar que se genere un nuevo daño orgánico etc. No obstante, el tratamiento a emplear debe ser ajustado de acuerdo con el tipo de lesión histológica que se presente para cada paciente, su edad, su preferencia, presencia de compromiso extrarrenal y comorbilidades.

Los factores de riesgo ante la patología en estudio son el género y la edad, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar LES y, por lo tanto, de presentar lesiones renales. Además, el inicio de la enfermedad durante la adolescencia o la edad adulta joven también se asocia con un mayor riesgo de afectación renal. Otro factor de riesgo es el origen étnico, las personas de ascendencia africana, hispana y asiática tienen mayor probabilidad de presentar lesiones renales en el contexto del LES.

En cuanto al impacto de las lesiones renales en pacientes con lupus eritematoso sistémico puede señalarse que este es significativo en la progresión de la enfermedad y en la calidad de vida de quien lo padece. Algunos aspectos clave a considerar son los siguientes: progresión de la enfermedad debido a que las lesiones renales en el LES pueden llevar a una mayor actividad de la enfermedad ya un empeoramiento de los síntomas sistémicos. Igualmente, la afectación renal puede ser un marcador de enfermedad más grave y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como el daño irreversible en los riñones.

De igual manera, la insuficiencia renal tiene la capacidad de progresar hacia una insuficiencia renal crónica. La presencia de daño renal en el LES es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad renal terminal, que puede necesitar terapia de reemplazo renal, como diálisis o trasplante renal. Frente a esta situación es fundamental un enfoque multidisciplinario en el manejo de las lesiones renales en el LES, involucrando a reumatólogos, nefrólogos y otros especialistas, para brindar un tratamiento integral que aborde tanto los aspectos médicos como los psicosociales. La detección temprana de las lesiones renales y un manejo adecuado pueden ayudar a prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes con LES.

Tal como se mencionó previamente, es de suma importancia que tanto el diagnóstico como el establecimiento del tratamiento se realice de forma oportuna a fin de disminuir las secuelas a largo plazo, esto permitirá cumplir con los objetivos planteados y brindar resultados positivos que a la postre brindarán una mayor confiabilidad a los pacientes que padecen de nefritis lúpica especialmente asociada al Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Anders, H. & Rovin, B. A. (2016). Pathophysiology-based approach to the diagnosis and treatment of lupus nephritis. Kidney international, 90(3):493–501. http://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2016.05.017

Betancourth, T., De la Cruz, A.P., Farfán, C.K., Olivares, A., Patiño, V., & Sarmiento, G. (2021). La nefritis lúpica como complicación del lupus eritematoso sistémico y su pronóstico de acuerdo a las manifestaciones clínicas, clasificación histopatológica y tratamiento de la enfermedad. Universidad del Norte. http://hdl.handle.net/10584/9793

Bajema, I.m Wilhelmus, S., Alpers, C., Bruijn, J., Colvin, R. & Cook, H.T. (2018). Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices; Kidney international, 93(4):789-96. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29459092/

Fanouriakis, A., Tziolos, N., Bertsias, G., & Boumpas, D. (2021). Update in the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 80(1):14–25. https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/80/1/14.full.pdf

Galindo, M., Molina, R. A &, Álvarez, J.L.P. (2017). Lupus eritematoso sistémico (I). Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Historia natural. Pruebas diagnósticas. Diagnóstico diferencial; 12(25):1429–39. http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2017.01.001

Goldman, L., Schafer, A. & Goldman-Cecil, F. (2021). Tratado de medicina interna. Vol. 26 Edición 1; 988–991 p.

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Xipell, M., Lledó, G. M., Blasco, M., Castrillo, C., Ventura, R. & García-Herrera, A, (2022). Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la nefropatía lúpica Hospital Clínic de Barcelona Barcelona-España. p. 16. https://www.socane.cat/pdfs/Protocolo_NL_2022_HCB.pdf

Zhang, B., Shi, Y., & Lei, T. C. (2012). Detection of active P-glycoprotein in systemic lupus erythematosus patients with poor disease control. Experimental and therapeutic medicine, 4(4), 705-710. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23170130/

1 Silvia Espinoza Moreira Hospital Rafael Rodríguez Zambrano Médico General Asistencial en funciones Hospitalarias. Manta – Ecuador silvia-danixa@hotmail.com

2 Miryam Anabel Leon Tacuri Cardiocentro / Hospicor Hospital Rafael Rodríguez Zambrano. Médico Residente. Manta – Ecuador anitatac23@gmail.com

3 Mery Susana Mora Reyna Cardiocentro / Hospicor. Médico Residente - Manta – Ecuador morareyna28@gmail.com

4 Klever Javier Santos García Hospital Rafael Rodríguez Zambrano Médico General Asistencial en funciones Hospitalarias. Manta – Ecuador. Keisant6@hotmail.com

Clase I	Nefritis lúpica mínima mesangial. Glomérulos normales al microscopio óptico. Depósitos mesangiales en inmunofluorescencia.
Clase II	Nefritis lúpica mesangial proliferativa. Depósitos mensangiales en inmunofluorescencia. Hipercelularidad mesangial en microscopio óptico.
Clase III	Nefritis lúpica focal. Lesiones activas o inactivas focales que cuentan con una propagación endocapilar o extracapilar segmentaria o global cuya afectación ocurre a menos de 50% de los glomérulos. Depósitos subendoteliales.
Clase IV	Nefritis lúpica difusa. Existe una proliferación endocapilar o extracapilar (activa o inactiva) segmentaria, cuya afectación al glomérulo es de 50% o más. Resultan frecuentes los depósitos inmunes subendoteliales difusos.
Clase V	Nefritis lúpica membranosa. Depósitos inmunes subepiteliales de distribución global o segmentaria o visualización de sus secuelas morfológicas.
Clase VI	Nefritis lúpica con esclerosis. El 90% o más de los glomérulos muestran esclerosis global, sin datos que refieran actividad.

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